HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
1. DATOS DE IDENTIFICACION_
Nombre (siglas): _________________________________________________________
Servicio:_____________________________________ Num.Cama:________________
Fecha de ingreso:______________________________ _____ Edad:_______________
Sexo:______________________________________ Estad civil:___________________Escolaridad:___________________________ Religion:__________________________
Ocupacion:_____________________________________________________________
Lugar de procedencia:____________________________________________________Domicilio:______________________________________________________________

2.- PERFIL DEL PACIENTE:
2.1 Ambiente físico:
—Habitación:
Tenencia: PROPIA ( ) ALQUILADA ( )
Tipo:SOLA ( ) DEPTO. ( ) VECINDAD ( )
Pisos: CONCRETO ( ) TIERRA ( ) MIXTO ()
Muros: TABIQUE ( ) MADERA ( ) CARTON ( )
Techo: CONCRETO ( ) LAMINA ( )

—Recamaras:UNA ( ) DOS ( ) MAS DE TRES ( )
Cocina: SEPARADA ( ) NO SEPARADA ( )
Sanitario: FAMILIAR ( ) COLECTIVO ( )INGLES ( )
LETRINA ( ) AIRE LIBRE ( )
Higiene: BUENA ( ) REGULAR ( )MALA ( )

—Servicios sanitarios:
AGUA INTRADOM. ( ) EXTRADOM. ( )
Drenaje: SI ( ) NO ( )
Eliminacion debasura: CAMIÓN RECOLECTOR ( )
QUEMADA ( ) OTROS( )
Pavimentacion: SI ( ) NO ( )
Fauna:…