Historia Clinica

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Nombre y Apellido: Alexander Vargas
Edad: 21 años
Sexo: Masculino
C.I.: 20.112.079
Lugar y fecha de nacimiento: Barinas, estado Barinas; 12 – 05 – 89
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Estudiante
Profesión: Universitario
Raza: Blanco
Religión: Católico
Procedencia: Santa Ana de Coro, estado Falcón.
Dirección Actual: Av. Los Médanos, Calle José David Curiel Casa numero 27
Avisar en caso deemergencia: Cecilia Bastidas (Madre)
Teléfono: 0426-2632011

Motivo de consulta
Tos, Dificultad para respirar

Enfermedad Actual
Se trata de paciente masculino de 21 años de edad, natural de barinas y procedente de esta localidad. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace 20 días por presentar, tos productiva, persistente, que se intensifica con el ejercicio físico, no cianotizante niemetizante. Concomitantemente disnea de predominio nocturno que acalma durante el reposo. Niega negativos pertinentes: fiebre, vomito, diarrea, escalofríos y otros. Motivo por el cual asiste a este centro de salud donde se valora y decide su ingreso.

Antecedentes Personales: Refiere ser asmático desde la infancia, ultima crisis en la niñez tratada con broncodilatadores (no especificado), refiereaumento de cifras tensiónales en varias oportunidades sin complicaciones, refiere ser alérgico a la Dipirona desde hace un año.
Niega varicela, problemas visuales, parotiditis, artritis, rubeola, chagas, chancro, otitis, tuberculosis, diabetes e intervenciones quirúrgicas.
Antecedentes Quirúrgicos: Niega intervenciones quirúrgicas.
Antecedentes Alérgicos: Refiere ser alérgico a la DipironaAntecedentes socioeconómicos: Estudiante, sin cargas familiares, dependiente de sí mismo, tendencia de vivienda (propia)
Antecedentes Familiares
Padre vivo, 50 años de edad aparentemente Sano.
Madre viva, 45 años de edad aparente Sano.
Hermano vivo, 26 años de edad quien refiere asma, tratada sin complicaciones ni crisis recientes.
Hermana viva, 18 años de edad aparentemente Sana.
Hermano vivo, 12años de edad aparentemente Sano.

Hábitos psicobiológicos: Refiere hábitos cafeicos, una taza diaria refiere vida sexual activa con frecuencia diaria, heterosexual, no promiscuo, refiere nutrición con buen apetito, refiere hábitos tabáquicos nicotínicos desde los 16 años de edad, 7 cigarrillos diarios, niega hábitos etílicos.

Examen funcional:
General: Refiere nutrición con buen apetito, malestargeneral desde inicio de enfermedad actual. Niega aumento o disminución de peso, sudores nocturnos, insomnios, anorexia, bulimia, temblores y fatiga.
Piel: Refiere leuconiquia, onicofagia y caspa desde la adolescencia. Niega prurito, cianosis, ictericia, descamación, alopecia, onixis, alocromatriquia, calvicie, anhidrosis, tricosis, atriquia, anoniquia, onicorrexis, seborrea, paquioniquia,escleroniquia.
Cabeza: Niega dolor de cabeza, vértigos, mareos, lipotimia, sincope.
Ojos: Niega anteojos, miopía, ambioplia, amaurosis, diplopía, xerostalmia, fosfeno, escotoma, micropsia, macropsia, displomatopsia, astigmatismo, diplopía, nictalopía.
Nariz: Refiere secreciones nasales frecuentes matutinas, transparentes sin sangre. Niega anosmia, cacosmia, hiperosmia, catarro, epistaxia, rinorrea,sinusitis, obstrucción y dolor.
Boca: Niega caries dentrales, agusia, hiperagusia, paragusia, halitosis, ptialismo, sialorrea, edentula, odontalgia, odinofagia, disfagia, disfonía.
Oídos: Niega acusia hipoacusia, otalgia, otitis, otorragia, otorraqia, otorrea, acusfeno y tinitus.
Cuello: niega dolor, limitaciones de movimientos y tumoraciones.
Respiratorio: refiere tos, disnea, expectoraciónblanquecina. Niega, hemoptisis, esputo, vómica y dolor torácico.
Cardiovascular: refiere disnea, niega dolor precordial, palpitaciones, claudicación intermitente, parestesia, varices ortopnea.
Abdomen: niega dolor abdominal, vomitos, regurgitaciones, hipo, nauseas, pirosis, hematemesis, melena, enterorragia, rectorragia, constipación, distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, eructos, plenitud…

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