Historia Clínica
UMSNH

1. Ficha de Identificación
Nombre _______________________________________________ Edad_________ Sexo ________ Raza ________________ Nacionalidad _________________________Edo. Civil _____________________ Ocupación ___________________________ Lugar de Origen _______________ Lugar de residencia____________________ Domicilio _________________________________________________________________________Persona responsable _______________________________________ Religión _____________ fecha de ingreso______________________ fecha de elaboración _____________________________2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf.endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf.Hematológicas.

b)

*Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos. Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venéreas,Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hosp., Traumatismos (acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia amedicamentos , Transfusiones.

c) Personales No patológicos Hábitos personales. baño ___________ defecación ___________ lav. dientes ___________ ,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)___________________________________________Tabaquismo (cig/día/años) _________________________________, Alcoholismo (beb/frec) ______________________ Toxicomanías (esp/día/años) __________________ Alimentación(f/ tipo) _______________________________ Deportes (act. Física/f) _________________ Escolaridad __________________ Inmunizaciones _____________Hipersensibilidad / alergias_______________________________ Trabajo/Desc ___________________________Pasatiempos ________________________________________ d) Gineco – obstétricos Menarca _____________________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo…