ANEXO No. 3
RESOLUCIÓN MINISTERIAL No. 145/2007
“COMITÉ DE AUDITORIA MÉDICA (CAM)”.
PARÁMETROS DE EVALUACION DE LA HISTORIA CLÍNICA
Evaluar la Historia Clínica; Acápites
HC No: ____________
Paciente: Nombre___________Apellidos _______________________
Fecha de Egreso. Día ___ Mes ____Año _______
Fecha Evaluación: Día ___ Mes.____ Año _______
Nombre del Evaluador:___________________________
Fecha de Evaluación.__________
ACÁPITES EVALUACIÓN
Muy Satisf. Satisf. No Satisf.
Generales:
1. Calidad Hoja de Ingreso…………………………… ____________________
2. Orden deIngreso…………………………………… ___________________
3. Anamnesis……………………………………………. ___________________
4. Discusión Diagnóstica……………………………. ____________________
5. Indicación Investigaciones Necesarias……….. ____________________
6. Calidad de las Investigaciones…………………… ____________________
7.Diagnóstico…………………………………………….. ____________________
8. Tratamiento…………………………………………….. ____________________
9. Calidad de las Evoluciones Médicas………… ____________________
10. Cumplimiento indicaciones por Enfermería…. ____________________
11. Calidad Observaciones de Enfermería……….____________________
12. Indicación y Técnicas Quirúrgica………………. ____________________
13. Calidad del Informe Operatorio……………….. ____________________
14. Calidad de Informe y atención Anestésica… ____________________
15. Calidad de la Hoja de Egreso……………………. ____________________
COMENTARIOS:____________________________________________________________
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________________Firma del Evaluador:
Normas a tener en cuenta para Control y Auditoria de cada Acápite de la HistoriaClínica
Hoja de admisión o Ingreso:
-Presencia de forma legible en el modelo oficial, de todos los acápites.
De los datos de ingreso:
– Presencia de la Orden de ingreso
– Notificación de la presencia de reacciones alérgicas
– Presencia de la impresión diagnóstica.
– Conducta a seguir reflejada de forma adecuada
– Presencia de fecha y hora de ingreso aparecer
-Acreditado por la firma y cuño del médico
De la anamnesis:
– Historia de la Enfermedad Actual adecuada
– Antecedentes Patológicos reflejados de forma adecuada
– Interrogatorio completo
Del Examen Físico:
– Examen Físico en correspondencia con el cuadro clínico.
De la Discusión Diagnóstica:
– Discusión diagnóstica realizada
– Discusión diagnóstica adecuada
-Realización de la discusión diagnóstica antes de 48 horas, y en las primeras 24 horas en el paciente grave.
– Diagnósticos sindrómico, nosológico y diferencial adecuados, que incluyan el fundamento científico
– Descripción de la discusión en colectivo de pacientes graves.
– Presencia de Conducta a seguir y Pronóstico
De la indicación de investigaciones:
– Realización delas investigaciones necesarias
– Investigaciones justificadas
De la calidad de las investigaciones:
– Correlación de resultados de investigaciones con el cuadro clínico
– Calidad de informes de investigaciones.
– Presencia de resultados de estudios histológicos
Del diagnóstico:
– Diagnóstico adecuado
– Correlación entre diagnóstico inicial y al egreso
-…
