1
FORMULARIO DE REGISTRO AMBIENTAL INDUSTRIAL (RAI)
No. 00000000
Sección INICIAL
Código del registro

Fecha de registro:

Registro nuevo

Modificación

Renovación

Marcar con una X en los círculos y en los otros espacios para describir la información solicitada

Seccion A
1.

INFORMACIÓN QUE DEBE SER PROPORCIONADA POR EL REPRESENTANTE LEGAL
DATOS GENERALES

1.1 Nombre de la Unidad Industrial1.1.1 Proyecto

1.1.2 En Operación

1.1.3 Ampliación

1.1.4 Diversificación

1.2 Razón Social
1.2.1 Domicilio legal
1.2.2 Teléfono/Fax
1.2.3 E-mail
1.3 Representante Legal
NOMBRE:

Documento Identidad:

1.4 Actividades desarrolladas:
Rubros de actividad

Código CAEB

1.5 Dirección de la Unidad Industrial

1.6 Municipio

1.7 Departamento

2.

2

INFORMACIÓN TÉCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL

2.1MATERIAS PRIMAS, INSUMOS Y MATERIALES (Llenar el Anexo de la Página 5)
2.2 CONSUMO DE AGUA, ENERGÍA ELÉCTRICA, COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES
Descripción
A) AGUA
B)
B) ENERGÍA ELÉCTRICA

Cantidad Anual

C) OTRA ENERGÍA
…………………………………………………………….
……………………….
D) COMBUSTIBLES
GAS NATURAL
DIESEL
E) OTRO COMBUSTIBLE…………………………………………………………….
…. ……………………. ……………………………….
F) LUBRICANTES

2.3 POTENCIA INSTALADA
Potencia Instalada

KVA

2.4 PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS OBTENIDOS (Llenar en anexo de la Página 6)

2.5 INFRAESTRUCTURA DE SERVICIOS
2.5.1

Fuente de provisión de agua:

Red pública

Pozo

Otros

2.5.2 Energía eléctrica:
Potencia instalada de redpública

KVA

Potencia instalada de generación propia

KVA

Unidad

3
2.5.3 Descargas de efluentes industriales:
SI

NO

Conexión al alcantarillado

Lugar de descarga de efluentes
SI

2.5.4 Conexión de gas natural:

NO

SI

2.5.5 Servicio de residuos sólidos:

NO

Lugar de disposición de residuos
2.6

DATOS DEL PERSONAL EMPLEADO

Número de empleados de la Unidad Industrial
2.7 DATOS DE SUPERFICIESuperficie ocupada de las instalaciones [m2]
Superficie total del predio

[m2]

2.8 ANEXOS
Se incluyen los siguientes documentos
Fotocopia de documento de identidad de la persona natural o del representante legal.
Fotocopia legalizada del Poder del Representante Legal (en el caso de sociedades).
Croquis de ubicación de la Unidad Industrial.
2.9 DECLARACIÓN JURADA
Elsuscrito:……………………………………………. como Representante Legal de la Unidad Industrial que
se registra, doy fe de la veracidad de la información detallada en el presente documento y asumo la
responsabilidad sobre la misma.
Nombre: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nº Cédula de Identidad:……………………………………………
Lugar y fecha:……………………………………………………………… Firma: ………………………………………………

7
B) INFORMACIÓN QUE DEBE SER COMPLETADA POR LA INSTANCIA AMBIENTAL DEL
GOBIERNO MUNICIPAL
Datos de Registro Catastral
Coordenadas geográficas (UTM)

Oeste:
3.

Sud:

USO DE SUELO MUNICIPAL

ResidencialExclusiva:

Residencial Mixta:

Industrial Mixta:

Industrial Exclusiva:

Rural:

Parque Industrial:

Otro (especificar)
Localización de acuerdo con el Plan de Ordenamiento Urbano y Territorial?
SI

NO

4.
LICENCIAS
Licencia Municipal de Funcionamiento:

Nº

Año

Licencia Ambiental:

Nº

Año

5.

CLASIFICACIÓN POR RIESGO DE CONTAMINACIÓN
Código de Subclase CAEB

CATEGORIZACIÓN FINAL:

CIRC(Categoría)

Resolución Administrativa N° …………./………

Vistos y considerando
El formulario presentado por el representante legal de la unidad industrial …………………………………….
…………………………. para su inscripción en el Registro Ambiental Industrial (RAI) y su categorización.
Que, el Formulario de RAI y los documentos adjuntos han sido revisados por el…